Καρκίνος των Οστών: Σάρκωμα του Ewing

Συχνότητα : Το σάρκωμα του Ewing (EWS) αποτελεί το 7-15% όλων των κακοήθων όγκων των οστών της παιδικής ηλικίας (Crist WM andKun LE, 1991; Miser JS et al, 1997). Είναι ο κακοηθέστερος των οστικών όγκων και ο δεύτερος από πλευράς συχνότητας καρκίνος των οστών της παιδικής ηλικίας (Vlasak R and Sim FH, 1996).

Στις ΗΠΑ, η συχνότητά του κυμαίνεται από 0.3 περιπτώσεις/1.000.000 παιδιά ηλικίας <3 ετών, έως 4.6 περιπτώσεις/1.000.000 άτομα ηλικίας 15-19 ετών. Διεθνώς, η ετήσια συχνότητα του σαρκώματος του Ewing ανέρχεται, κατά μέσον όρο, σε <2 περιπτώσεις/1.000.000 παιδιά.

Φυλή : Το EWS είναι συχνότερο σε αγόρια της Λευκής φυλής ηλικίας >10 ετών και ασυνήθιστο σε παιδιά Ασιατικής ή Αφρικανικής καταγωγής.

Φύλο : Το EWS είναι συχνότερο στους άρρενες, σε αναλογία περίπου 1.5:1 με τις θή-λεις.

Ηλικία : Το EWS παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 4-15 ετών, και, σπάνια, σε ενήλικες >30 ετών. Αν και είναι ασυνήθιστο σε μεγαλύτερες ηλικίες, έχει αναφερθεί και σε άτομα ηλικίας 60-70 ετών.

Αιτιολογία: Το EWS προέρχεται πιθανώς από αρχέγονα μεσεγχυματικά ή νευρικά κύτταρα του μυελού των οστών ή περιστασιακά από μαλακά μόρια (Horowitz ME et al, 1997; Yaw KM, 1999; West DC, 2000) και συνδέεται με ιστορικό ρετινοβλαστώματος, οστικών κύστεων ή ουρογεννητικών ανωμαλιών.

Οι αρχέγονοι όγκοι του νευροεκτοδέρματος (PNET) είναι ιστολογικά πανομοιότυποι με το EWS. Το EWS και οι PNET μπορεί να διακριθούν από άλλους παρόμοιους όγκους, όπως το ραβδομυοσάρκωμα, από την παρουσία της γλυκοπρωτεΐνης p30/32 MIC2 στην επιφάνεια των κυττάρων. Η πρωτεΐνη αυτή παράγεται από το γονίδιο MIC2 στο βραχύ σκέλος των χρωμοσωμάτων Χ και Υ.

Πάνω από 85% των ασθενών με EWS και PNET, οι όγκοι του Askin και τα περιφερικά νευροεπιθηλιώματα μοιράζονται την μετάθεση t (11;22) (q24;q12) και τις ποικιλίες της (Hofbauer S et al, 1993). Εως 97% των ασθενών με EWS/PNET έχουν ανοσοαντιδραστικότητα για το επιφανειακό αντιγόνο CD99 /MIC2 (Franchi A et al, 2001).

Εντόπιση: Το EWS παρατηρείται συνήθως στις διαφύσεις ή μεταφύσεις των μακρών οστών των μελών (μηριαίο, βραχιόνιο, κνήμη), και, λιγότερο συχνά, στην περιοχή της λεκάνης, τις πλευρές και την ωμοπλάτη, αλλά και σε οποιοδήποτε οστούν, ακόμα και σε εξωσκελετικές περιοχές (Ahmad R et al, 1999).

Κλινική Εικόνα : Το σημαντικότερο και πρωϊμότερο σύμπτωμα του EWS είναι ο πόνος, ο οποίος αρχικά είναι διαλείπων, αλλά αργότερα γίνεται έντονος. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί στα μέλη, ιδιαίτερα εάν ο όγκος εντοπίζεται στην ΣΣ ή την λεκάνη.

Το 50% των ασθενών με προσβολή του αξονικού σκελετού παρουσιάζει συμπτώματα συμπίεσης των νευρικών ριζών και του νωτιαίου μυελού. Σπάνια, ο όγκος παρουσιάζεται με παθολογικό κάταγμα.

Σε μερικές περιπτώσεις έχει κλινική εικόνα παρόμοια με οξεία ή χρόνια οστεομυελίτιδα, με διαλείποντα πυρετό, ήπια αναιμία, λευκοκυττάρωση και αύξηση της ΤΚΕ (Widhe B and Widhe T, 2000). Μπορεί ακόμα να προκαλέσει απώλεια βάρους και αύξηση της LDH του ορού. Τα συμπτώματα διαρκούν συνήθως μερικές εβδομάδες έως μερικούς μήνες. Τελικά, οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν μεγάλη, ταχέως αναπτυσσόμενη, ψηλαφητή μάζα, με έντονη και ευαίσθητη τοπική διόγκωση.

Ακτινολογική Εικόνα: Ακτινολογικά, το EWS απεικονίζεται ως επιμήκης, διεισδυτική ή «σκωροφαγωμένη» επιθετική οστεολυτική αλλοίωση με ασαφή όρια. Λιγότερο συχνά (25%) παρατηρούνται σκληρυντικές αλλοιώσεις, οι οποίες μπορεί να υποδύονται τις παρατηρούμενες στο οστεοσάρκωμα.

Ο όγκος μπορεί να διηθήσει τον οστικό φλοιό, αλλά και να επεκταθεί στο αβέρσειο σύστημα, και, στο 50% περίπου των ασθενών, συνοδεύεται από μεγάλη εξωσκελετική μάζα μαλακών μορίων, παρά την απουσία καταστροφής του φλοιού.                                         

Συνήθως παρατηρείται περιοστίτιδα, η οποία έχει την εικόνα «φλοιού κρεμμυδιού» ή «ανατέλλοντα ήλιου» ή απεικονίζεται ως παράλληλες μεταξύ τους λεπτές οστικές ραβδώσεις εκφυόμενες καθέτως από την επιφάνεια του πατρικού οστού, σαν «ορθωμένες τρίχες» (hair-on-end).

Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν τρίγωνα του Codman στα όρια της αλλοίωσης, συνεπεία ανάσπασης του περιόστεου και κεντρικής καταστροφής της περιοστικής αντίδρασης από τον όγκο. Στη σπονδυλική στήλη, το EWS οδηγεί σε καταστροφή του σπονδύλου, ακολουθούμενη από κάταγμα και κατάρρευση (vertebra plana).

Αξονική Τομογραφία : Προσδιορίζει το μέγεθος του όγκου και την έκταση της οστικής καταστροφής.

Μαγνητική Τομογραφία: Είναι η μέθοδος εκλογής για την σταδιοποίηση και παρακολούθηση του EWS. Στις Τ2 ακολουθίες, ο όγκος είναι υπέρπυκνος συγκριτικά με τους περιβάλλοντες μυς. Στις Τ1 ακολουθίες, παρουσιάζει χαμηλό σήμα με ετερογενή ενίσχυση με γαδολίνιο, ενώ η ένταση του σήματος στις Τ2 ακολουθίες ποικίλλει μετά από ενίσχυση της αντίθεσης. 

Σπινθηρογράφημα: Στο στατικό σπινθηρογράφημα των οστών, ο πρωτοπαθής όγκος συνήθως απεικονίζεται ως εστιακή περιοχή αυξημένης κατακράτησης του ραδιοϊσοτόπου.

Ιστολογικά Ευρήματα: Το κλασικό EWS αποτελείται από ομοιογενή μικρά στρογγυλά κύτταρα διατεταγμένα σε παχειά στρώματα. Τα κύτταρα παρουσιάζουν σποραδικό, ασθενές ηωσινοφιλικό έως αμφοφιλικό κυτταρόπλασμα, ασαφή κυτταροπλασματική παρυφή και μεγάλους, ωοειδείς, υπερχρωματικούς πυρήνες με ομαλά κατανεμημένη, λεπτή, κοκκιώδη χρωματίνη, και δυσδιάκριτους πυρηνίσκους (Horowitz ME et al, 1992; Tsokos M, 1992; Dehner LP, 1993). Ο όγκος έχει συνήθως χαμηλή μιτωτική δραστηριότητα και περιέχει κυτταροπλασματικό γλυκογόνο.

Η ιστολογική διαφορική διάγνωση των EWS/PNET περιλαμβάνει το ραβδομυοσάρκωμα, το νευροβλάστωμα και τα λεμφώματα.

Διαφορική Διάγνωση: Αιμαγγείωμα, Αρχέγονοι όγκοι του νευροεκτοδέρματος, Εξωσκελετικό σάρκωμα Ewing, Ινοσάρκωμα

Καλοήθεις μονήρεις οστικές κύστεις, Λέμφωμα, Λευχαιμία, Μεταστατικό νευροβλάστωμα, Μυέλωμα, Οστικό λέμφωμα, Οστεομυελίτιδα, Οστεοσάρκωμα, Σκελετικό ηωσινόφιλο κοκκίωμα, Τηλεαγγειεκτασικό οστεοσάρκωμα, Χονδροσάρκωμα

Θεραπεία: Χειρουργικός ακρωτηριασμός σε συνδυασμό με ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (Pinkerton CR et al, 2001; Kennedy JD et al, 2003).

Η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται σε 50-80%, ανάλογα με την θέση του πρωτοπαθούς όγκου (Rosito P et al, 1999; McLean TW et al, 1999). Οι σκελετικές ή πνευμονικές μεταστάσεις μειώνουν την συχνότητα της επιβίωσης σε 20-30% (Mameghan H et al, 1993; Cardenas-Cardos R et al, 1999).

Η αλλογονική μεταμόσχευση και η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων δεν βελτιώνουν το προσδόκιμο της επιβίωσης (Burdach S et al, 2000).

Πρόγνωση: Πτωχοί προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται το άρρεν φύλο, η μικρή ηλικία του ασθενούς (<12 ετών), η ύπαρξη αναιμίας και αυξημένων επιπέδων LDH, η ακτινοθεραπεία για τον τοπικό έλεγχο του όγκου και η πτωχή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία.

Πηγή: https://www.e-rheumatology.gr