Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια
χημειοθεραπεία, και κυρίως τα παιδιά, φέρουν κεντρικό φλεβικό καθετήρα τύπου
HICKMAN. Είναι ένας ημιμόνιμος κεντρικός φλεβικός καθετήρας από σιλικόνη,
κατάλληλος για μακρόχρονη παραμονή στο αγγείο. Επιτρέπει τη χορήγηση φαρμάκων,
ορών, παρεντερικής διατροφής, μεταγγίσεων, όπως και τη λήψη αίματος.
Η τοποθέτηση γίνεται στο χειρουργείο, με γενική
αναισθησία, από παιδοχειρουργό ή χειρουργό. Η παραμονή στο αγγείο, σύμφωνα με
τη βιβλιογραφία, δεν μπορεί να ξεπερνά τους 6-8 μήνες. Η πορεία του καθετήρα
είναι: έσω σφαγίτιδα, άνω κοίλη φλέβα και καταλήγει λίγο πιο πάνω από τον δεξιό
κόλπο της καρδιάς. Το εξωτερικό τμήμα του καθετήρα διέρχεται κάτω από ένα
υποδερμικό κανάλι και εξέρχεται δίπλα από τη θηλή του μαστού. Στο σημείο κάτω
από το υποδερμικό κανάλι υπάρχει ένα σφουγγαράκι (dracon cuff) το οποίο
επιτρέπει τη δημιουργία συνδετικού ιστού και τη σταθεροποίηση του καθετήρα στη
θέση του. Καταλήγει συνήθως σε 2 (σπάνια σε 3) αυλούς.
Υπάρχουν, όμως, και καθετήρες με έναν αυλό, που κυρίως τοποθετούνται στα νεογνά και στα βρέφη.
Η περιποίηση του καθετήρα γίνεται με άσηπτη τεχνική από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό ή από τους ίδιους τους ασθενείς ή γονείς παιδιών που φέρουν κεντρικό φλεβικό καθετήρα, αφού πρώτα εκπαιδευτούν.
Το μεγάλο πλεονέκτημα των «Hickman» είναι η εύκολη και ανώδυνη φλεβική πρόσβαση, ενώ στα αρνητικά τους περιλαμβάνονται η διαταραχή της αντίληψης του σχήματος του σώματος από τους μικρούς ασθενείς, η ανάγκη συνεχούς φροντίδα του εκτεθειμένου καθετήρα (τακτικές αλλαγές επίδεσης και διεκπλύσεις των αυλών του) και τέλος ο αποκλεισμός των ασθενών από έναν αριθμό δραστηριοτήτων.
Ο… κύριος Hickman
Το 1968, ο Dubrick και συνεργάτες ανακοίνωσαν την αρχική τους εμπειρία στη μακροχρόνια χορήγηση παρεντερικής διατροφής μέσω καθετήρων πολυβινυλίου που είχαν τοποθετηθεί δια της έξω σφαγίτιδας στην άνω κοίλη φλέβα. Οι καθετήρες αυτοί ήταν ιδιαίτερα άκαμπτοι και ευάλωτοι σε θρομβώσεις και επιμολύνσεις. Το 1973, ο Broviac και συνεργάτες του βελτίωσαν τους καθετήρες, χρησιμοποιώντας την αρκετά πιο εύκαμπτη σιλικόνη, η οποία είναι περισσότερο αδρανές υλικό και παρουσιάζει μικρότερη τάση προς τη δημιουργία θρόμβων. Επίσης, ήταν ο πρώτος που εκστόμωσε τον καθετήρα μέσω υποδορίου τούνελ σε αντιστόμιο (δλδ. έξοδο του καθετήρα στο δέρμα, σε θέση απομακρυσμένη σε σχέση με τη θέση εισόδου στο αγγείο) και ενσωμάτωσε στον καθετήρα ένα «βραχιόλι» (cuff) από dacron. Ο υποδόριος ιστός διεισδύει στο cuff με αποτέλεσμα τη μείωση των περιστατικών ακούσιας αφαίρεσης του καθετήρα και των λοιμώξεων (λειτουργεί ως «άγκυρα» και ως φραγμός). Τέλος, το 1979 ο Hickman και συνεργάτες του, προκειμένου να χρησιμοποιούνται οι καθετήρες και σε ασθενείς που υφίστανται μεταμόσχευση μυελού, τους τροποποίησαν περαιτέρω, κάνοντάς τους φαρδύτερους και με παχύτερο τοίχωμα.
Το 1968, ο Dubrick και συνεργάτες ανακοίνωσαν την αρχική τους εμπειρία στη μακροχρόνια χορήγηση παρεντερικής διατροφής μέσω καθετήρων πολυβινυλίου που είχαν τοποθετηθεί δια της έξω σφαγίτιδας στην άνω κοίλη φλέβα. Οι καθετήρες αυτοί ήταν ιδιαίτερα άκαμπτοι και ευάλωτοι σε θρομβώσεις και επιμολύνσεις. Το 1973, ο Broviac και συνεργάτες του βελτίωσαν τους καθετήρες, χρησιμοποιώντας την αρκετά πιο εύκαμπτη σιλικόνη, η οποία είναι περισσότερο αδρανές υλικό και παρουσιάζει μικρότερη τάση προς τη δημιουργία θρόμβων. Επίσης, ήταν ο πρώτος που εκστόμωσε τον καθετήρα μέσω υποδορίου τούνελ σε αντιστόμιο (δλδ. έξοδο του καθετήρα στο δέρμα, σε θέση απομακρυσμένη σε σχέση με τη θέση εισόδου στο αγγείο) και ενσωμάτωσε στον καθετήρα ένα «βραχιόλι» (cuff) από dacron. Ο υποδόριος ιστός διεισδύει στο cuff με αποτέλεσμα τη μείωση των περιστατικών ακούσιας αφαίρεσης του καθετήρα και των λοιμώξεων (λειτουργεί ως «άγκυρα» και ως φραγμός). Τέλος, το 1979 ο Hickman και συνεργάτες του, προκειμένου να χρησιμοποιούνται οι καθετήρες και σε ασθενείς που υφίστανται μεταμόσχευση μυελού, τους τροποποίησαν περαιτέρω, κάνοντάς τους φαρδύτερους και με παχύτερο τοίχωμα.
Φροντίδα
Αυτό αποτελεί το δύσκολο κομμάτι για τον ασθενή και ο λόγος που συχνά στη
συνείδηση του κατατάσσει τον καθετήρα στα… βασανάκια του. Έτσι:
– Για τις πρώτες 6 εβδομάδες θα πρέπει να αποφευχθεί η έντονη δραστηριότητα.
– Για τις πρώτες 7 ημέρες η επίδεση και, προφανώς, ο καθετήρας δεν θα πρέπει να διαβραχούν καθόλου.
– Μετά τις 7 πρώτες ημέρες ο καθετήρας και η επίδεση μπορεί να διαβραχούν, αλλά κατόπιν θα πρέπει να αλλαχθεί η επίδεση το ταχύτερο δυνατόν.
– Ο καθετήρας θα πρέπει να είναι ΠΑΝΤΑ «δεμένος» με επίδεση κοχλειοειδώς.
– Τα ράμματα συγκρατούν τον καθετήρα για περίπου 4 εβδομάδες και το cuff, που αναλαμβάνει το καθήκον της συγκράτησης μετά τις 4 εβδομάδες, είναι φτιαγμένο να αποσπάται όταν εφαρμόζεται συγκεκριμένη δύναμη, άρα ο καθετήρας θα πρέπει να προστατεύεται από αδικαιολόγητα τραβήγματα.
– Γενικά ο καθετήρας και η επίδεση δεν θα πρέπει ποτέ να εμβαπτίζονται σε νερό (μπανιέρα, θάλασσα).
– Θα πρέπει να αλλάζεται συχνά η επίδεση του καθετήρα (τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα) με άσηπτη τεχνική.
– Ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να «ξεπλένεται» είτε με διάλυμα ηπαρίνης ή με φυσιολογικό ορό εάν πρόκειται για καθετήρες τύπου Groshong, μετά από κάθε θεραπεία ή κάθε 24-72 ώρες (Groshong 1-7 ημέρες).
– Για τις πρώτες 6 εβδομάδες θα πρέπει να αποφευχθεί η έντονη δραστηριότητα.
– Για τις πρώτες 7 ημέρες η επίδεση και, προφανώς, ο καθετήρας δεν θα πρέπει να διαβραχούν καθόλου.
– Μετά τις 7 πρώτες ημέρες ο καθετήρας και η επίδεση μπορεί να διαβραχούν, αλλά κατόπιν θα πρέπει να αλλαχθεί η επίδεση το ταχύτερο δυνατόν.
– Ο καθετήρας θα πρέπει να είναι ΠΑΝΤΑ «δεμένος» με επίδεση κοχλειοειδώς.
– Τα ράμματα συγκρατούν τον καθετήρα για περίπου 4 εβδομάδες και το cuff, που αναλαμβάνει το καθήκον της συγκράτησης μετά τις 4 εβδομάδες, είναι φτιαγμένο να αποσπάται όταν εφαρμόζεται συγκεκριμένη δύναμη, άρα ο καθετήρας θα πρέπει να προστατεύεται από αδικαιολόγητα τραβήγματα.
– Γενικά ο καθετήρας και η επίδεση δεν θα πρέπει ποτέ να εμβαπτίζονται σε νερό (μπανιέρα, θάλασσα).
– Θα πρέπει να αλλάζεται συχνά η επίδεση του καθετήρα (τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα) με άσηπτη τεχνική.
– Ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να «ξεπλένεται» είτε με διάλυμα ηπαρίνης ή με φυσιολογικό ορό εάν πρόκειται για καθετήρες τύπου Groshong, μετά από κάθε θεραπεία ή κάθε 24-72 ώρες (Groshong 1-7 ημέρες).
Επιπλοκές
Καμία χειρουργική πράξη δεν είναι χωρίς επιπλοκές και η τοποθέτηση καθετήρων Hickman δεν ξεφεύγει από αυτόν τον κανόνα. Το ευτύχημα είναι πως η εμφάνιση των σοβαρών επιπλοκών είναι εξαιρετικά σπάνια, κάτω του 2-3%. Αντιθέτως, οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χρήση είναι αρκετά πιο συχνές: οι λοιμώξεις φτάνουν στο 20% και η απόφραξη από θρόμβο έως 30%.
Καμία χειρουργική πράξη δεν είναι χωρίς επιπλοκές και η τοποθέτηση καθετήρων Hickman δεν ξεφεύγει από αυτόν τον κανόνα. Το ευτύχημα είναι πως η εμφάνιση των σοβαρών επιπλοκών είναι εξαιρετικά σπάνια, κάτω του 2-3%. Αντιθέτως, οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη χρήση είναι αρκετά πιο συχνές: οι λοιμώξεις φτάνουν στο 20% και η απόφραξη από θρόμβο έως 30%.
Οι λοιμώξεις οι σχετιζόμενες με κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες περιλαμβάνουν
την εμφάνιση βακτηριδίων ή μυκήτων στην κυκλοφορία του αίματος, με ή χωρίς
σοβαρά κλινικά συμπτώματα (σηψαιμία ή βακτηριαιμία αντίστοιχα), φλεγμονή του
υποδόριου τούνελ και τέλος φλεγμονή της πύλης εξόδου. Η βακτηριαιμία ενδέχεται
να αντιμετωπισθεί με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή μόνο. Οι λοιμώξεις από
μύκητες όπως και οι «τουνελίτιδες» συνήθως απαιτούν και την απομάκρυνση του
καθετήρα.
Η συχνότερη αιτία απόφραξης είναι η παρουσία θρόμβου στην άκρη του καθετήρα.
Αυτό μπορεί να αντιμετωπισθεί με τη χρήση διαλυμάτων ηπαρίνης ή μιας πιο
εξελιγμένης συνθετικής ουσίας θρομβόλυσης. Τα ποσοστά επιτυχούς «διάσωσης» των
καθετήρων με τις μεθόδους αυτές είναι αρκετά υψηλά. Η λύση των θρόμβων αποκτά
ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωση ανθεκτικών ή επαναλαμβανόμενων επεισοδίων
βακτηριαιμίας, καθώς αποτελούν το απόρθητο στα αντιβιοτικά, «λημέρι και
ορμητήριο» των μικροβίων.
Μια σημαντική και όχι πολύ σπάνια επιπλοκή (7%), που προκαλεί ιδιαίτερη αναστάτωση, είναι η ακούσια μετακίνηση ή και απομάκρυνση του καθετήρα. Κάτι τέτοιο έχει ως συνέπεια αιμορραγία από την πύλη εξόδου στην περίπτωση απομάκρυνσης και δυσλειτουργία ή και έγχυση ουσιών στον υποδόριο ιστό σε περίπτωση μετακίνησης. Η έγχυση χημειοθεραπευτικών παραγόντων στο υποδόριο ενδέχεται να προκαλέσει σημαντική βλάβη τοπικά και να καθυστερήσει την πρόοδο της θεραπείας συνολικά. Δεν πρέπει, βέβαια, να παραβλεφθεί και το γεγονός ότι σε περίπτωση απομάκρυνσης/μετακίνησης θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση, πράγμα που όπως προαναφέρθηκε δεν είναι τελείως αθώο.
Μελέτες έχουν δείξει πως η σωστή εκπαίδευση προσωπικού και γονέων μειώνουν σημαντικά τις επιπλοκές. Η σωστή εκπαίδευση περιορίζει τις λοιμώξεις και την μετακίνηση των καθετήρων και συμβάλει στην έγκαιρη αναγνώριση θρομβώσεων ώστε να δοθεί η ευκαιρία για αποτελεσματική αντιμετώπιση τους.
Εν κατακλείδι, η πρόοδος στον τομέα του βιομηχανικού σχεδιασμού και η ενσωμάτωση νέων αδρανών υλικών έχουν ως αποτέλεσμα την κατασκευή ασφαλέστερων καθετήρων, ανθεκτικών και με μικρότερη τάση για δημιουργία θρόμβων. Επιπλέον, η χειρουργική συμβάλλει εξελίσσοντας ασφαλέστερες και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Τέλος, μεγάλη βαρύτητα δίδεται πλέον στην εκπαίδευση προσωπικού και κυρίως γονέων, καθώς πέρα από οτιδήποτε άλλο η γνώση και η εμπλοκή συμφιλιώνει.
Και μια μαρτυρία
Οι πρώτες μέρες νοσηλείας και θεραπείας, πέρασαν! Τα φάρμακα και οι μεταγγίσεις πολλές. Και μπορείτε να καταλάβετε πόσο δύσκολες είναι αυτές οι διαδικασίες για ένα μικρό παιδί, καθώς είναι πολύ δύσκολο να του βρουν φλέβες…
Έφτασε όμως η στιγμή να τοποθετήσουμε τον κύριο Hickman, όπως τον λένε τα
περισσότερα παιδιά! Πρόκειται για ένα σωληνάκι που τοποθετείται στην κεντρική
αρτηρία της καρδιάς. Από εκεί πια γίνονται όλα: μεταγγίσεις, φάρμακα, όλα από
εκεί. Τέλος πια τα τρυπήματα! Μεγάλη ανακούφιση, τόσο για τον Αντώνη όσο και
για εμάς!Έπρεπε όμως όλοι, και κυρίως ο Αντώνης, να μάθουμε να ζούμε με αυτό. Εμείς έπρεπε να μάθουμε να το περιποιούμαστε, να το καθαρίζουμε και να φροντίζουμε την πληγή. Και ο Αντώνης έπρεπε να μάθει να ζει με αυτό, να προσέχει τις κινήσεις του, να μην τραβηχτεί και φύγει από τη θέση του και να συνεργάζεται κάθε φορά που τον κάναμε μπάνιο και κάναμε αλλαγή. Μια διαδικασία που επαναλαμβανόταν μέρα παρά μέρα.
Ο Αντώνης αυτή τη διαδικασία δεν την αποδέχθηκε ποτέ. Από τη πρώτη στιγμή οι αντίδραση του ήταν κλάμα και φωνές κάθε φορά που θα μπαίναμε για μπάνιο. Μας άκουγε όλη η κλινική, στην κυριολεξία, κάθε φορά. Δοκιμάσαμε τα πάντα. Κάναμε το μπάνιο παιχνίδι. Φέραμε την ψυχολόγο της κλινικής και του κάναμε το μπάνιο και την αλλαγή μαζί, για να δει από κοντά την αντίδρασή του και να μας βοηθήσει. Του φέραμε ένα μωρό-κούκλα, που του κάναμε όλη τη διαδικασία και του το αφήσαμε για να φροντίζει τον κύριο Hickman ο ίδιος. Όπως ακριβώς κάναμε και εμείς σε εκείνον.
Όταν μετά από καιρό βγήκαμε από το νοσοκομείο, πιστεύαμε ότι τα πράγματα θα ήταν πιο εύκολα, αφού θα βρισκόταν στο δικό του χώρο. Η αλήθεια είναι ότι ηρέμησε λιγάκι, όμως τα κλάματα την ώρα του μπάνιου και της αλλαγής δε σταμάτησαν ποτέ. Μέχρι τη τελευταία στιγμή αυτή η διαδικασία του ήταν πολύ δυσάρεστη.
Ο Αντώνης τον «κύριο Hickman” δεν τον αποδέχθηκε ποτέ! Προσπάθησε να τον αντιμετωπίσει σαν φίλο του, αλλά πάντα τον φοβόταν και του προκαλούσε τρομερό άγχος…
Α.Γ.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου